72岁老人7年前开胸换瓣，如今瓣膜再度衰败。常规手术稍有不慎，就可能诱发几秒内致命的并发症。
经过全面评估，华西团队为她实施了国内首例的“天花板级”术式，全程出血仅10毫升。“医学界”专访手术团队，还原全过程。
撰文 | 燕小六
从大腿根部插入一根直径不足1毫米的导丝，让它一路抵达仍在跳动的心脏，再精准穿透一层薄如蝉翼的瓣膜——这台手术的容错率，几乎是零。
“导丝进多一点、少一点，都不行，稍有偏差，患者可能瞬间血压崩塌，危及生命。”四川大学华西医院心脏大血管外科主任医师胡佳告诉“医学界”。
躺在手术台上的，是一位几乎集齐了所有高危因素的患者。张阿姨（化名）今年72岁，多年前经开胸手术换过心脏瓣膜。如今病情再度恶化，心脏功能濒临瓦解，并发重度肺动脉高压，坐着都喘不上气，几套成熟的手术方案均被排除。
反复讨论后，华西多学科团队决定另辟蹊径：仅在大腿根部开一个小口置入导丝，通过股静脉-房间隔进入左房，处理病变生物瓣膜后植入新瓣膜，全程出血仅约10毫升。“医学界”了解到，此类手术在我国尚属首次，放眼全球也只有零星报道。
这台“天花板级”的心脏手术，华西团队究竟是怎么做到的？
四川大学华西医院多学科团队合影。/图源：受访者
必须马上手术，但手术方案怎么选？
胡佳清晰地记得第一次见到张阿姨时的情景。“情况非常差，必须尽快手术。但患者和家属态度坚决，只接受微创。”
如果把心脏想象成一台水泵，二尖瓣就是确保血液单向泵入的阀门。它一旦出问题，心脏就得更卖力地泵血，久而久之便会走向心力衰竭。
张阿姨的症结正在于此。7年前，她在华西医院接受手术，正中劈开胸骨，换上了一枚全新的生物二尖瓣。但生物瓣有一个无法回避的短板——自然老化。
胡佳解释，在血液常年冲刷、心脏日夜搏动之下，生物瓣会逐渐钙化、增厚；若患者本身还有高血脂、糖尿病等代谢问题，这一进程还会加速。
最近1年，张阿姨的生物瓣快速衰败。胸闷、气短愈发严重，走几步就喘得直不起腰；她晨起眼睑浮肿，整天腹胀，两条腿肿得发亮，一摁一个深坑。检查提示，生物瓣严重狭窄，跨瓣平均压差高达30mmHg，血液淤在心脏里上不来、下不去，心功能储备濒临枯竭。
二次手术，换掉这枚破损的生物瓣，是她活下去的唯一机会。术式可以选择再次开胸，也可以选胸腔镜或介入。然而，一条条路很快被堵死。
一提“开胸”，全家立刻犹豫。上一回手术的阴影，长久笼罩着这个家庭：张阿姨当年恢复得慢，胸口疼了好几年，直到现在，刮风下雨都还会隐隐作痛。
更何况，二次开胸的风险远高于首次——胸腔、心包极可能残留严重粘连，分离时极易大出血，失血数百乃至上千毫升是常态。张阿姨直言：“如果非得再挨一次大刀，那就算了。”
然而，胸腔镜也不合适。一方面，前次开胸造成的粘连，同样会掣肘胸腔镜操作；另一方面，“胸腔镜手术需要停跳心脏、使用体外循环，这可能加重肺部水肿和炎症”。胡佳解释，患者肺部长期淤血，已出现严重肺动脉高压，肺功能极差，若再走这条路，术后很可能需要呼吸机长期辅助，感染风险陡增。
心脏手术做成功了，人却因感染、肺功能衰竭而下不了手术台，这样的例子在临床并不少见。
“我第一时间的判断是，采用介入方式的可能性有七成，可以选经股静脉－房间隔穿刺入路，做经导管二尖瓣”瓣中瓣“置换术（MVIV）。”胡佳说。可随着检查深入，一个致命“陷阱”浮出水面。
术前，医生团队基于血管增强CT，为患者心脏做毫米级三维重建，模拟瓣膜植入后的形态，反复推演新旧瓣叶的安放位置与精度。
而张阿姨的重建结果，恰恰是最凶险的那一类：若单纯做传统二尖瓣介入换瓣，几乎100%会发生左室流出道梗阻。
“传统介入换瓣时，医生把新瓣膜送到位，不会取出旧瓣。这就好比在门框里再塞一扇新门板，旧门板被自然挤到一边。而在二尖瓣的位置，若原瓣膜的瓣叶被推挤、阻挡下方通道，就会堵住左心室向外泵血的出口，也就是左室流出道，发生左室流出道梗阻。”胡佳解释。
这种梗阻往往猝不及防。一旦发生，血液无法正常泵出，血压会在几秒内急剧下降，室颤接踵而至，患者可能在手术台上瞬间猝死。“几乎没有缓冲空间，医生连开胸抢救都来不及。”胡佳坦言。
一台迫在眉睫的手术，却陷入“这也不行、那也不行”的绝境。出路究竟在哪里？
胡佳团队在手术中。/图源：受访者
在跳动的心脏上“穿针引线”
胡佳团队在三维重建的心脏模型上反复推演，终于找到破局之法：在MVIV术中，联合采用俗称“BATMAN手术”的球囊辅助二尖瓣前叶移位术（Balloon-Assisted Translocation of the Mitral Anterior Leaflet，BATMAN）。
具体来说，医生要用导丝刺穿旧的衰败瓣膜，像拉窗帘一样，把部分瓣叶牵拉、移位到左室壁侧内。如此一来，新瓣膜植入后，旧瓣叶就不会阻挡到左室流出道，从而扩大左室流出道空间，从根源上规避梗阻风险。
这一思路由国外团队在2020年前后提出，但他们走的是经心尖入路，需要在胸壁开个小口。国内此后也有类似尝试，分别采用经心尖、经主动脉入路。
就张阿姨而言，经心尖入路要穿过心脏肌肉，会导致部分心肌纤维坏死和瘢痕形成，可能影响局部收缩功能；经主动脉入路则穿刺距离远，损伤主动脉瓣的风险偏高。
张阿姨需要的是一种创伤更小、更加稳妥的方案。胡佳团队最终决定，在经股静脉-房间隔入路的基础上完成整台手术，全程心脏不停跳。
这有多难？打个比方，就像手持一根超长铁丝，去戳几米外墙上一张随风乱晃的薄纸。更棘手的是，手术区域遍布“雷区”，稍有偏差，导丝就可能把室间隔捅出一个洞。这样的失败案例，胡佳并非没有耳闻。
之所以敢做这台国内没有先例的手术，胡佳说，靠的是充分的术前论证与预演、扎实的技术储备，以及默契的团队协作。
左图为术后二尖瓣前向流速及压差，右图为术后左室流出道流速及压差，均提示术后各项参数显著改善。/图源：受访者
据介绍，华西医院麻醉手术中心主任医师宋海波团队帮了大忙。术前，两支队伍就着心脏模型反复模拟，关键步骤细致到导丝该停在哪个位置、超声该照射哪些切面、穿刺前后如何评估流出道。
“我们术前就达成共识，如果超声在关键位置无法提供清晰显影，就绝不冒险、绝不拼运气。”胡佳回忆，术中，宋海波团队的经食道超声（TEE）引导堪称完美。“导丝进去后，我屏住呼吸，手随着患者心脏收缩而微微发颤，等宋主任一声令下，稍一使劲，导丝就精准穿到位了。”
正是靠着这样一步一动，团队依次完成房间隔穿刺、瓣叶穿刺、球囊扩张、介入瓣膜植入。术后即刻超声显示，新瓣膜稳定在位、启闭正常，没有任何流出道梗阻征象。
手术关键步骤耗时约2.5小时，全程出血约10毫升。“就是大腿根部股动、静脉穿刺时滴的那点血，放在心脏手术里几乎可以忽略不计。”在胡佳看来，出血量如此之少，本身就是团队操作精准、配合默契的直接证明。
高难度心脏手术，正在“常态化”
张阿姨的术后恢复，好得有些“戏剧性”。
梗阻和供血问题一解除，术中各项参数显著改善，肺动脉高压大幅缓解，心功能立竿见影地好转。
麻醉团队评估后认为，手术室内即可拔管，张阿姨可以直接回普通病房。第二天，她就下床自主活动；到术后第7天，顺利出院。曾经肿得发亮的双腿明显消退，整个人都轻盈了。她高兴地说，回家要去跳广场舞。
“一般心脏介入患者术后三四天就能出院。张阿姨身体底子比较差，家属也不放心，才多住了两天。”胡佳说，这样的康复速度，在科室里其实算“常态”。
胡佳团队查房中。/图源：受访者
而这份“常态”的背后，是一支庞大团队在每一个环节上的精心谋划。
胡佳算过，张阿姨这台手术从头到尾有几十人参与：心脏大血管外科负责主刀与方案设计，台上就有三位医生；护理团队负责术前后护理、心理安抚与监测；宋海波团队的超声医生负责术中引导；麻醉团队则死死守住术中麻醉、诱导插管这些最危险的环节。
手术中，体外循环师全程待命，一旦介入失败需要紧急开胸，能第一时间顶上；影像团队负责术前采集数据、重建心脏模型；设备科则快速调度耗材……
“疑难复杂的心血管外科手术遵循‘木桶原理’，只要有一块短板，病人就可能下不了手术台。”胡佳感叹。
他也观察到，近年来像张阿姨这样、靠传统方式无法解决的高危患者，正变得越来越多见。这与过去几十年瓣膜置换等心脏手术的普及密切相关，大量患者如今陆续面临“生物瓣使用到期”的问题，需要二次干预的人随之增加。
这是临床面对的新课题，需要更巧妙的解法。此次国内首例手术，验证了在高危患者中经股静脉实施MVIV联合BATMAN术式的安全性与有效性，也证明了国产介入瓣膜器械在复杂解剖条件下的应用价值。
胡佳很笃定，随着临床实践与经验不断积累，这类创新术式将让更多复杂心脏病患者获益，尤其是那些解剖条件极差的高危老人。
8月9日，上海
第七届“泰山奖”
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来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：赵 静
责编：汪 航
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